La metodica di Ponseti

02 Gen La metodica di Ponseti

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La metodica di Ponseti, ideata dal dr. Ignacio Ponseti (1914-2009) negli anni Cinquanta-Sessanta, si pone come obiettivo fondamentale quello di limitare al massimo l’aggressione chirurgica del piede e dunque la rigidità, la debolezza ed il dolore che ne potrebbero conseguire in età adulta.

L’essenzialità dei principi basilari della metodica, nonché la loro riproducibilità ed efficacia in termini di risultati hanno consentito di superare le diffidenze iniziali dei chirurghi legati ai trattamenti tradizionali, e hanno fatto sì che tale tipo di trattamento abbia ormai preso piede in tutto il mondo.

La diffusione delle informazioni è stata resa possibile anche grazie al sorgere di numerosi siti Internet dedicati alla metodica.
C’è però da sottolineare come i genitori alla ricerca di informazioni corrano il rischio di imbattersi in due pericoli opposti: da un lato, siti di medici che dichiarano di applicare la metodica di Ponseti ma che in realtà nella pratica se ne discostano ampiamente (cosa purtroppo non facile da rilevare per i genitori) e dall’altro siti che si autoproclamano unici esecutori materiali della metodica (fortunatamente, nel corso degli anni la validità della metodica ha consentito di superare anche le barriere di chi ha cercato di limitarne la diffusione).

Al di là di queste problematiche, è bene fin da subito rassicurare i genitori dei bambini affetti da piede torto congenito, che il loro bambino, se curato da un medico esperto della metodica, riuscirà nella stragrande maggioranza dei casi ad avere un piede sostanzialmente sano e funzionante, che non comporterà limitazioni della vita quotidiana o dell’attività sportiva.

Ecco alcune informazioni utili per i genitori dei bambini portatori di un piede torto, esposte in modo che siano il più possibile alla loro portata.

Cos’è la metodica di Ponseti?

La metodica di Ponseti è un metodo di trattamento che ha come punto fondamentale quello di ridurre al massimo l’aggressione chirurgica del piede torto congenito.
In tale ottica, l’intervento chirurgico è ridotto ai minimi termini e consiste in una microincisione (2-3 mm) nella parte posteriore della caviglia, che consente di effettuare la sezione del tendine d’Achille (“tenotomia percutanea del tendine di Achille”).
Elementi fondamentali della metodica sono però come il piedino viene preparato a tale procedura di tenotomia e come la correzione ottenuta viene mantenuta negli anni successivi:
–    la preparazione avviene per mezzo di apparecchi gessati successivi che correggono progressivamente la deformità del piede
–    la correzione viene mantenuta utilizzando un tutore col piede in “abduzione” (o “rotazione esterna”) fino all’età di 3-4 anni

In cosa consistono gli apparecchi gessati?

Subito dopo la valutazione iniziale del bambino e della deformità (vedi oltre), viene iniziato un ciclo di apparecchi gessati (gessi lunghi dal piede fino alla radice della coscia, col ginocchio bloccato in posizione di angolo retto).

Fig. 1 – Esempi di apparecchi gessati

Grazie a principi biomeccanici specifici, studiati dallo stesso Ignacio Ponseti e che devono essere ben conosciuti da chi applica la metodica, il piedino viene portato progressivamente (senza forzatura) da una posizione con la punta in dentro (equino-varo-supinazione) ad una posizione con la punta verso l’esterno.
Semplificando, ad ogni seduta vengono effettuate delle manipolazioni specifiche ed il piedino viene ingessato nella posizione di correzione che è possibile raggiungere in quel dato momento, senza forzarlo. Il gesso viene quindi mantenuto in sede per circa 5-7 giorni: durante questo periodo, le strutture (articolazioni, legamenti, ecc) si rilassano e si adattano alla nuova posizione, e si preparano in questo modo ad essere nuovamente allungate alla seduta successiva. Perciò, una volta rimosso il gesso, si assisterà fin da subito al miglioramento della deformità del piedino, che sarà pronto a essere immobilizzato in una posizione di maggior correzione.

L’utilizzo del gesso viene preferito ad altri materiali (magari più leggeri o più colorati, come lo scotch-cast), perché consente un modellamento migliore e l’adattamento preciso dell’apparecchio alla deformità.

Si eseguono quindi diverse sedute di rimozione del gesso, rivalutazione della deformità (mediante le schede di valutazione, vedi oltre) e confezionamento del gesso.
E’ difficile all’inizio di un trattamento poter prevedere quanti gessi sarà necessario confezionare per preparare il piedino alla tenotomia.
Possiamo dire che in media sono necessari circa sei gessi prima di arrivare ad effettuare la tenotomia, ma sono possibili ampie variazioni da caso a caso. A volte, saranno sufficienti due o tre gessi per avere un risultato soddisfacente, ma nel caso di piedini più rigidi il numero di gessi potrà arrivare anche a otto-nove.

Durante questo ciclo di gessi, i genitori assisteranno al miglioramento progressivo della deformità, ed in particolare su alcuni aspetti specifici (le pliche cutanee, il cavismo, il varismo, l’adduzione, la rotazione), che verranno annotati sulla scheda di accompagnamento di ogni bambino. Semplificando, la punta del piede, che inizialmente è rivolta in dentro, verrà portata via via verso l’esterno.
Quello che però verrà accuratamente evitato dal medico che segue il piccolo è di spingere il piede verso l’alto, ossia in flessione dorsale. In altri termini, il medico non dovrà forzare per correggere l’equinismo (deformità che porta la punta del piede verso il basso), per evitare di creare lesioni a livello delle piccole ossa e cartilagini del piedino. Infatti, la correzione completa di tale equinismo è ostacolata dalla retrazione (accorciamento) del tendine di Achille, che mantiene il calcagno (ossia l’osso del tallone) tirato verso l’alto.
Tale retrazione può essere risolta solo attraverso l’intervento di tenotomia del tendine di Achille.

In cosa consiste la tenotomia percutanea del tendine di Achille?

Fig. 2 – Cicatrice millimetrica dopo la tenotomiaSi tratta di una procedura chirurgica di sezione trasversale completa del tendine di Achille. Essa viene eseguita per via percutanea, ossia attraverso una millimetrica (2-3 mm) incisione chirurgica circa 1,5-2 cm sopra il calcagno. Inserendo solamente la punta di una lama da bisturi e ruotandola, si seziona il tendine.
Questo consente al calcagno di scendere verso il basso e alla punta del piede di muoversi verso l’alto (correzione dell’equinismo). Numerosi studi scientifici hanno dimostrato come il tendine di Achille sia poi in grado di ristabilire la sua continuità rapidamente senza lasciare disturbi.
La durata di tale procedura è inferiore ai 5 minuti e non è necessaria l’applicazione di punti di sutura (vengono posizionati dei cerottini).

E’ bene sottolineare però come si tratti pur sempre di una procedura chirurgica, e che necessita come tale delle strutture adeguate e delle precauzioni del caso.
In effetti, è possibile effettuare tale procedura anche in anestesia locale e a livello ambulatoriale. Ciononostante, riteniamo che si tratti di un momento fondamentale e che il chirurgo sia tenuto a lavorare nelle condizioni più sicure ed efficaci possibili.
Avendo avuto il riscontro di tenotomie effettuate (in altre sedi) in maniera incompleta, e l’esperienza di neonati agitati nonostante tutte gli accorgimenti messi in campo (biberon, ciuccio, ecc) e considerata anche la letteratura a riguardo (possibili complicanze vascolari, ad esempio), abbiamo ritenuto opportuno nel nostro Istituto effettuare tutti gli interventi di tenotomia del tendine di Achille (salvo qualche caso sporadico effettuato in anestesia locale) in sala operatoria, in narcosi e sotto controllo dell’anestesista.

Una volta effettuata la tenotomia, il piedino, finalmente corretto completamente, viene immobilizzato in un ulteriore apparecchio gessato per consentire al tendine di guarire, della durata di circa 20 giorni (il gesso viene quindi confezionato durante la narcosi ed il bimbo si sveglia già col gessino). In alcuni casi, a giudizio del medico, si potrà decidere di suddividere tale periodo in due, e quindi rinnovare il primo gesso dopo dieci giorni, per ulteriori dieci giorni.

Fig. 3 – Prima del trattamento, ultimi gessi dopo l’intervento, risultato

In cosa consiste l’uso del tutore?

Alla rimozione del gesso viene applicato un tutore, ossia un’apparecchiatura costituita da due scarpette collegate tra loro da una barretta (vedi Fig. 4).

Esistono diverse tipologie di tutori, chiamati con nomi diversi (tipo Ponseti, Mitchell Designs, Denis-Brown, Dobbs, ecc.), ma che agiscono con principi simili.
La funzione fondamentale del tutore è di mantenere la posizione di correzione ottenuta fino a questo momento, evitando che il piede torni verso la deformità (cosiddetta “recidiva” della deformità).

Fig. 4 – Esempi di tutori in rotazione esterna (tipo Ponseti o Mitchell Designs)

I piedini sono perciò mantenuti dal tutore in una posizione di rotazione verso l’esterno. Generalmente se entrambe i piedini erano torti, il tutore viene regolato con una rotazione di 60-70° da entrambi i lati. Se uno solo dei due era torto, il tutore viene regolato con una rotazione di 60-70° dal lato del piede torto e di 30° dal lato non affetto. Il tutore lascia libere le ginocchia, consentendo al bambino di sgambettare e tale posizione è generalmente tollerata bene dai piccoli pazienti.

E’ fondamentale che i genitori capiscano che, una volta arrivati alla correzione completa dei piedini (ossia dopo la rimozione dei gessi), il ruolo dei medici ortopedici passa in secondo piano, e i principali responsabili del trattamento diventano proprio loro stessi!
In altre parole, è indispensabile che il tutore venga effettivamente utilizzato e i genitori devono essere consapevoli che i bambini che non utilizzano il tutore hanno un rischio molto elevato di recidiva.

I tempi di utilizzo del tutore verranno spiegati dai medici che seguono il piccolo, e generalmente prevedono lo schema seguente:

• inizialmente mantenere il tutore 22-23 ore al giorno (sono concesse 1-2 ore di libertà completa a piedi nudi per eseguire il bagnetto e qualche manipolazione) per i primi 2-3 mesi.
• ridurre progressivamente il tutore fino a quando il bambino non comincerà a mettersi in piedi (generalmente tra gli otto e i nove mesi): in questo periodo sarà il medico ortopedico a stabilire uno schema preciso: verranno progressivamente incrementate le ore di libertà a piedi nudi, ma sarà fondamentale mantenere l’abitudine a usare il tutore con la barra nelle ore di sonno (diurne e notturne) del piccolo.
• quando il bambino inizia a mettersi in piedi (generalmente all’età di  otto-nove mesi), non verrà assolutamente limitato dal tutore, ma gli si farà indossare calzature del commercio (morbide ma un po’ alte nella parte posteriore) per consentirgli di camminare. A questo punto, il tutore viene proseguito solo di notte e durante i riposini diurni, fino all’età di 3-4 anni circa.

Fig. 5Nella nostra esperienza, generalmente i piccoli si abituano senza difficoltà all’utilizzo del tutore, e a volte il tutore diventa quasi un rito per addormentarsi. I genitori non devono quindi farsi spaventare dall’uso di questo tutore, ma anzi considerarlo come un momento fondamentale per la riuscita del trattamento. In caso di difficoltà, il medico ortopedico affiancherà la famiglia nel ricercare soluzioni utili (ad esempio, può essere utile l’applicazione del tutore dinamico Dobbs – Fig. 5 –  che consente al bimbo una maggiore libertà di movimento).

Risultati

I risultati del trattamento con la metodica di Ponseti sono ottimi. La quasi totalità dei piedi, se trattati correttamente, risponde al trattamento con i gessi, mostrando un miglioramento progressivo della deformità fino all’intervento di tenotomia del tendine di Achille che conferisce la correzione completa.

Fig. 6 – PTC bilaterale prima del trattamento e all’inizio della deambulazione

E’ possibile affermare che con la metodica di Ponseti la correzione viene raggiunta in percentuali superiori al 90-95% dei casi.
Questo ha portato a una “gara” tra diversi medici per chi dichiarasse la percentuale più alta di successi. Purtroppo, per i genitori non è facile poter distinguere tra lavori scientifici su riviste internazionali (con dati ben descritti e verificabili) e risultati riportati in maniera generica e non verificabile (a volte con lo scopo di richiamare i genitori stessi, attratti da un punto percentuale in più).

Astraendosi da questa inutile gara, possiamo sicuramente rassicurare i genitori sulla validità della tecnica nella correzione della deformità nella quasi totalità dei casi.
Un aspetto che deve però essere chiarito è che esistono dei piedi più difficili da trattare (ad esempio, i piedi torti “atipici”, vedi oltre) e che, sui grandi numeri, non tutti i piedini sono uguali: qualche caso può rispondere meno bene al trattamento, anche nelle mani più esperte.

In alcuni casi infatti, piedi apparentemente simili agli altri possono nascondere malformazioni delle ossa che li costituiscono, come ad esempio fusioni parziali o totali tra le ossa stesse. Tali malformazioni possono rappresentare un ostacolo alla correzione mediante apparecchi gessati, anche nelle mani dei medici più esperti. In pratica, tali fusioni possono impedire alle ossa di cambiare la loro posizione reciproca con le manipolazioni e i gessi, per cui si assisterà a un arresto del miglioramento nei vari controlli.

Occorre inoltre precisare con chiarezza che quando si parla di correzione in percentuali superiori al 90%, non ci si riferisce ai risultati della metodica a lungo termine, ma ci si riferisce al risultato della metodica alla fine del trattamento.
Il risultato a lungo termine è però minato da altre difficoltà, ed in particolare dal rischio di recidiva.

Recidive

Fig. 7 – Recidiva dell’equinismoLa tendenza di un piede a ritornare verso la posizione di deformità può essere legata a numerose cause (mancata correzione iniziale, squilibrio muscolare, patologia genetica di base, ecc); nell’ambito del trattamento con la metodica di Ponseti, la causa principale è la mancata adesione al protocollo di utilizzo del tutore.

In questi casi, è compito del medico intervenire tempestivamente, senza aspettare che il quadro peggiori e si strutturi ulteriormente.Fig. 8 – Trattamento per parziale recidiva in bimbo di 2 anni (da scarso uso del tutore)
Generalmente è indicato ricominciare un ciclo di gessi per riportare il piedino alla correzione iniziale, e successivamente riprendere con maggior attenzione l’uso del tutore.
Nel caso in cui la recidiva comprenda anche una limitazione della flessione dorsale (recidiva dell’equinismo), può essere indicato, dopo un ciclo di gessi, ripetere la procedura di tenotomia del tendine di Achille.

Le recidive devono però essere distinte da alcuni aspetti molto frequenti in un piede torto trattato (quando il bambino inizia a mettersi in piedi) e che non devono essere considerati patologici nella prime fasi del cammino. Ad esempio, la cosiddetta adduzione dinamica (quando il bimbo è sul lettino il piede appare normale, ma quando si mette in piedi la parte anteriore del piede punta verso l’interno e si allarga lo spazio tra alluce e secondo dito) o la supinazione dinamica (quando il bimbo è sul lettino il piede appare normale, ma quando si mette in piedi la parte anteriore del piede tende a supinare, cioè ad appoggiare sul bordo esterno).
Tali aspetti generalmente si risolvono spontaneamente col passare dei mesi, via via che matura e si riequilibra l’attività muscolare.
In alcuni casi però la supinazione dinamica può perdurare, il che rischia di provocare la recidiva della deformità. In questi bambini è indicato eseguire, a partire dall’età di 3 anni circa, un intervento di trasposizione del Tibiale Anteriore all’esterno. In sostanza, il tendine del tibiale anteriore (muscolo che porta il piede verso l’alto) viene staccato dalla sua inserzione e reinserito più lateralmente. In questo modo, ogni volta che il muscolo si contrae (ad esempio, durante il cammino) il piede viene portato verso l’alto e in posizione corretta, invece che in supinazione.

Autore: Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il: 13 Novembre 2012.