Rottura del tendine di Achille e Protocollo Riabilitativo

La rottura del tendine di Achille interessa soprattutto le persone tra i 30 ed i 50 anni di età.

La maggior parte di queste lesioni avvengono nel tendine sinistro, circa 2-6 cm sopra all’inserzione calcaneare del tendine stesso.

Il meccanismo eziopatogenetico più frequente è rappresentato dalla violenta ed improvvisa flessione plantare del piede, da una rapida flessione dorsale del piede e da una violenta flessione dorsale di un piede flesso plantarmente.

Altre persone a rischio sono i defedati, coloro che fanno uso di antibiotici chinolonici o di cortisonici da lungo tempo.

Benché non sia nota con esattezza l’incidenza di questo problema a livello mondiale, i dati provenienti da uno studio sulla popolazione finlandese indicano che ogni anno 18 persone su 100000 soffrono di questo problema, con un rapporto uomo/donna che varia da 1.7:1 a 12:1.

Anamnesi

Il paziente è in grado di camminare con zoppia, ma non può correre, fare le scale o sollevarsi sulle dita dei piedi
Si osserva una perdita della forza della flessione plantare e un gonfiore del polpaccio
Il paziente può riferire di un recente incremento dell’attività fisica
II paziente può riferire di un recente utilizzo di fluorochinolonici, di corticosteroidi o di infiltrazioni con corticosteroidi

Esame obiettivo

Bisogna esaminare tutto il complesso tendine di Achille/gastrocnemio, alla ricerca di punti dolenti, gonfiori, ecchimosi o zone di deiscenza tendinea. È possibile osservare un vallo nel contesto del tendine

Il paziente non è in grado di sollevarsi sulle dita del piede interessato

 Test clinici

–   “Segno della iperdorsiflessione”: con il paziente prono ed il ginocchio flesso a 90 gradi si ottiene una maggio flessione dorsale passiva della caviglia malata rispetto alla controlaterale

–   Test di Thompson: con il paziente prono, si “strizza” il polpaccio interessato con la gamba estesa. Se il tendine è rotto non si otterrà alcuna flessione passiva delle dita

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo dovrebbe essere riservato solo alle persone con gravi problemi di ordine generale, con gravi problemi cutanei (diabete, artrite reumatoide, prolungato utilizzo di cortisone) o con età avanzata.

In questi casi un tutore gessato con piede in posizione equina permetterà al tendine di guarire, pur lasciando un certo deficit della flessione dorsale del piede e della forza in flessione plantare.

In tutti gli altri casi è consigliabile intervenire chirurgicamente

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico può essere percutaneo o a cielo aperto. Nel primo caso si eseguono piccole incisioni attorno al tendine per far passare un filo di sutura che permetta di avvicinare i due monconi del tendine. Questa tecnica permette di non eseguire lunghe incisioni cutanee, ma prevede un’incidenza piuttosto alta di intrappolamenti del nervo surale.
Di recente è stata messa a punto una valida tecnica percutanea, rapida ed efficace, che utilizza il dispositivo Tenolig

In alcuni casi, tuttavia, preferisco affidarmi ad una tecnica a cielo aperto, che mi permette di riavvicinare i monconi del tendine con punti di sutura robusti, al fine di eseguire un precoce programma riabilitativo, esposto qui di seguito

                                                                            Programma riabilitativo

Fase 1

Settimana 1: No carico

Esercizi mirati alla protezione della ferita chirurgica

Tutore Walker bloccato in equinismo

ROM: al di fuori del tutore esercizi passivi di dorsiflessione, due serie da 5, 3 volte al giorno

Settimana 2: Carico parziale

ROM: esercizi passivi di dorsiflessione, due serie da 20. Esercizi passivi di inversione/eversione, due serie da 20. Esercizi passivi di circonduzione, due serie da 20

Esercizi di forza: Esercizi di inversione/eversione isometrica, due serie da 20 (in posizione neutra)

Terapia fisica: Cauta mobilizzazione manuale della cicatrice chirurgica. Applicazione di ghiaccio, facendo attenzione ad eventuali deiscenze della ferita

Settimana 3: Carico parziale e progressivo in tutore tipo Walker, fino al carico completo

Tutore sbloccato per quanto riguarda la flessione plantare, fino a 10 gradi di equinismo

ROM: Si continuano i precedenti esercizi di ROM attivo. Si iniziano gli esercizi di stretching passivo in dorsiflessione con un asciugamano, con molta cautela.

Esercizi di forza: Esercizi di inversione/eversione isometrica, due serie da 10. Esercizi isometrici di flessione plantare, due serie da 10, progredendo in due serie da 20 nel corso della settimana.

Attività concesse: cyclette, da 7 a 15 minuti, con resistenza minima. Si possono iniziare gli esercizi in acqua, consistenti in esercizi di ROM della caviglia. Non si possono intraprendere esercizi con il carico.

Terapia fisica: Come nella settimana 2

Fase 2

Settimana 4-6: Carico completo in tutore

Tutore sbloccato fino a 90 gradi

ROM: si continuano i precedenti esercizi, diminuendo le serie ad una da 10 per ogni direzione. Si aumentano progressivamente gli esercizi passivi di stretching in dorsiflessione, sia con il ginocchio esteso che flesso a 40 gradi circa. Durante la settimana 5 si possono iniziare gli esercizi di stretching del polpaccio in piedi, con ginocchio completamente esteso.

Esercizi di forza: Diminuire gli esercizi isometrici ad una serie da 20 di inversione/eversione e flessione plantare. 20 minuti di cyclette con resistenza minima

Attività concesse: Cyclette come descritto sopra, proseguire gli esercizi in acqua senza carico

Terapia fisica: Massaggio gentile sul tendine di Achille per liberare le aderenze tra peritenonio e tendine stesso. Proseguono le applicazioni di ghiaccio. In caso di persistenza dell’edema o di cicatrice ipertrofica si possono aggiungere ultrasuoni o ionoforesi

Fase 3

Settimana 6-12: Carico completo

Sblocco completo del tutore e rimozione alla settimana 8

ROM: Incremento con lo stretching del polpaccio in piedi

Esercizi di forza: Sospendere gli esercizi isometrici. Iniziare gli esercizi di sollevamento sulle dita dei piedi secondo tolleranza. Si iniziano gli esercizi propiocettivi con la tavoletta

Attività concesse: Cyclette, cammino sul tapis roulant, esercizi in acqua

Fase 4

Settimana 12 e oltre

Esercizi di forza: incrementare il sollevamento sulle dita dei piedi. Iniziare il sollevamento su una sola gamba (quella operata) secondo tolleranza

Attività concesse: iniziare il jogging sul tapis roulant, passando da una fase di deambulazione. Alla fine, si inizia la corsa in linea retta (massimo 20 minuti), prima di intraprendere esercizi di taglio. Esercizi in acqua, comprendenti il salto.