Sublussazione rotatoria atlanto-epistrofea postraumatica nell’adulto

13 Mag Sublussazione rotatoria atlanto-epistrofea postraumatica nell’adulto

Posted at 11:33h in FISIOTERAPIA, OSTEOPATIA by
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R. Sinigaglia
A. Bundy1
U. Nena
D.A. Fabris Monterumici

RiASSUNTO

La sublussazione rotatoria atlanto-epistrofea postraumatica pura (TAARD) è cono- sciuta causa di torcicollo nel bambino, ma estremamente rara nell’adulto. Scopo del nostro studio è di descrivere tre casi di TAARD nell’adulto, analizzandone in parti- colare le basi anatomo-patologiche, il trattamento, e la prognosi.

In entrambi i tre casi l’evento traumatico era stato un incidente automobilistico. I casi includevano una donna di 26 anni, una di 21 anni, ed un uomo di 29 anni. Nel primo caso si è avuto un ritardo di 45 giorni nella diagnosi, negli altri due il sospetto è stato immediato per asimmetria delle masse laterali dell’atlante alla radiografia transorale. In tutti i casi la diagnosi è stata confermata con TC, che ha inoltre chiarito il tipo di sublussazione.

Tutti i casi sono stati trattati conservativamente mediante riduzione in trazione e immobilizzazione in Halo-Vest nei casi 1 e 2, collare cervicale rigido nel caso 3. Ad un follow-up di oltre 10 anni nei casi 1 e 2, e 3 anni nel caso 3, nessun paziente evidenziava segni di mobilità/instabilità al complesso C1-C2. I pazienti 2 e 3 non avevano dolore e presentavano motilità cervicale completa. Il caso 1 presentava rigi- dità e dolore al rachide cervicale, cefalea saltuaria, e deficit di alcuni nervi periferici cervicali, probabilmente conseguenti alla alterazione post-traumatica dell’equilibrio sagittale, e alla compressione midollare su base degenerativa preesistente al trauma. In conclusione la TAARD deve sempre essere considerate nella diagnosi differenzia- le di una cervicalgia con limitazione funzionale postraumatica, anche senza evidente torcicollo, anche negli adulti, specialmente giovani adulti. La TC è essenziale nella valutazione di questi traumi. Il trattamento conservativo con riduzione in trazione e immobilizzazione cervicale per 50-60 giorni (anche 90 giorni nei casi con diagnosi tardiva) è generalmente efficace e sufficiente ad un buon follow-up. Il ritardo nella diagnosi, e quindi nel trattamento, potrebbe essere causa o concausa di cattiva pro- gnosi.

iNtRoDUzioNe

La sublussazione pura rotatoria postraumatica bilaterale atlanto-epistrofea (TAARD) è entità estremamente rara nell’adulto. Ad oggi il totale dei casi riportati in lettera- tura arriva a 16 1-11, con trattamenti e risultati vari e diffe- renti tra loro, e non sempre a lungo termine.

Il nostro proposito è descrivere, con una revisione critica della letteratura, tre casi di TAARD, focalizzandone trat- tamento e prognosi.

CASO 1

Il primo caso era una ragazza di 26 anni che nel Febbraio 1996 si presentava in un Centro di Pronto Soccorso per cervicalgia conseguente ad incidente stradale a velocità sconosciuta. Non indossava la cintura di sicurezza. Non ci fu perdita di coscienza. All’esame obiettivo iniziale lamentava dolore alla palpazione delle prime spinose  cervicali, ed un lievissimo torcicollo sinistro. L’esame neurologico era normale. Le radiografie cervicali non rivelavano alcuna alterazione significativa nella forma o nei rapporti articolari, eccetto una lieve riduzione della normale lordosi cervicale. Fu quindi ricoverata nel Reparto di Ortopedia per “distorsione postrauma

tica al rachide cervicale”, e dimessa dopo 8 giorni con la prescrizione di un collare cervicale rigido (Miami J Collar, Spencer Italia S.r.l., Collecchio). Dopo 30 gior- ni la paziente fu nuovamente ricoverata nel Reparto di Ortopedia per “persistenza cervicalgia e torcicollo sinistro in esiti distorsione postraumatica rachide cervi- cale”. Presentava anche “algie spalla destra da lesione traumatica cuffia rotatori destra”. L’esame neurologico era ancora nella norma. Il rachide cervicale presentava marcata limitazione funzionale su tutti i piani dello spa- zio, con severo spasmo muscolare nucale. L’indagine radiografica standard del rachide cervicale era ancora nella norma (Fig. 1). Fu quindi eseguita una stratigrafia del rachide cervicale alto (Fig. 2A), che rivelò asimmetria tra le masse laterali dell’atlante e il dente dell’epistrofeo. La TC (Fig. 2B) confermò la sublussazione rotatoria di 29° destra dell’atlante sull’epistrofeo, classificabile come tipo I secondo Fielding e Hawking (FHS). La RMN (Fig. 2C) rivelò lesione a tutto spessore del legamento nucale, discopatie degenerative (DDD) C5-C6 con compressione midollare corrispondente, e formazione angiomatosa nel corpo di C7.

Arrivò quindi alla nostra attenzione con 45 giorni di ritardo dal trauma. L’esame elettromiografico evidenziò una denervazione parziale del muscolo trapezio di destra secondaria a deficit parziale del nervo accessorio spinale. Fu quindi messa a letto con trazione cranica continua a mentoniera di 4 Kg associata a terapia analgesica e mio- rilassante per 7 giorni, con riduzione parziale del dolore cervicale e del torcicollo. Venne quindi applicata una

fissazione esterna con Halo-Vest (Bremer Halo System, De Puy Spine-Johnson & Johnson Company, Raynham, MA, USA) in anestesia locale in sala operatoria. Dopo 1 giorno dall’applicazione, una nuova TC (Fig. 3A) rivelò una riduzione incompleta della TAARD. Dopo un giorno fu nuovamente portata in sala operatoria per nuova ridu- zione in anestesia generale, confermata da TC (Fig. 3B). L’Halo-Vest fu tenuto 90 giorni, e alla rimozione non vi era segno alcuno di mobilità o instabilità del complesso C1-C2 agli esami radiografico e TC. La paziente indossò quindi per un ulteriore mese un collare cervicale rigido (immobilizzatore cervico-sternale USMC Mod. 8005, Tielle Srl, Milano).

Nei 10 anni successivi la paziente effettuò 10 accessi (1 ogni anno) in un Centro di Riabilitazione per “persisten- za cervicalgia cronica”, “sindrome postraumatica cuffia rotatori destra”, e “lombalgia” nel 2000. Nel 2003 pre- sentò anche sindrome del tunnel carpale destro, trattata conservativamente in Centro Fisiatrico.

Oggi, a 12 anni dal trauma, all’esame clinico la paziente lamenta dolore alla palpazione nucale. Riferisce cefalea cronica saltuaria destra. Ai questionari riporta dolore secondo scala VAS (Visual Analogue Score) di 80/100, indice di disabilità cervicale (NDI) di 44/100, e una qua- lità di vita secondo scala SF36 (Short Form-36 Health Survey) di 30/100. La motilità cervicale oggettiva misu- rata con elmetto CMS (Cervical Measurement System, Chinesport S.p.A., Udine, Italy) 12 era di 87° in flesso- estensione, 65° in rotazione assiale, e 46° in deviazione laterale. Questi valori possono essere considerati francamente ridotti rispetto alla normale articolarità cervicale nei soggetti giovani adulti 12. Le radiografie standard (Fig. 4A) e dinamiche del rachide cervicale evidenziavano riduzione della normale lordosi cervicale, e una motilità cervicale (C0-C7) di 62° in flesso estensione, e 24° in deviazione laterale. La TC con ricostruzioni 3D (Fig. 4B) non evidenziava alcuna alterazione nel complesso C1-C2. La RMN (Fig. 4C) rivelava DDD C5-C6 e C6-C7 con compressione midollare corrispondente, e persistenza dell’angioma in C7. Non vi era alcun segno di lesione cronica dei legamenti alari, del legamento trasverso, o del legamento nucale. L’EMG mostrava deficit cronico lieve dei nervi C4, C5, C8 destri e C5, C8 sinistri.

CASo 2

Il secondo caso era una donna di 21 anni che fu coinvolta in incidente stradale a velocità sconosciuta nel Settembre 1996. Durante il trauma la testa fu forzatamente estesa e ruotata verso destra. Si presentò quindi presso il Centro di Pronto Soccorso lamentando cervicalgia, torcicollo sinistro, nessun coinvolgimento neurologico. La radio- grafia transorale evidenziò anormalità del complesso C1-C2 (Fig. 5A). La TC in urgenza (Fig. 5B) confermò una TAARD di 16° destra tipo I FHS. L’intervallo atlan- to-odontoideo non era aumentato, e non vi erano segni di frattura. La paziente fu quindi ricoverata presso la nostra Unità, dove una completa riduzione incruenta fu ottenuta con 3 giorni di trazione cranica continua a mentoniera con 4 Kg e terapia analgesica e miorilassante. La riduzione fu confermata con TC. Fu quindi applicata una fissazione esterna con Halo-Vest (Bremer Halo System, De Puy Spine-Johnson & Johnson Company, Raynham, MA, USA) in anestesia locale. Una nuova TC confermò la riduzione in immobilizzazione. Fu quindi dimessa dopo 10 giorni di ricovero. L’ HVF fu rimosso dopo 60 giorni, seguiti da ulteriori 15 giorni di collare cervicale rigido (Miami J Collar, Spencer Italia S.r.l., Collecchio).

Oggi, dopo 11 anni e mezzo, la paziente presenta moti- lità cervicale completa (94° in flesso-estensione; 110° in rotazione assiale; 68° in deviazione laterale con CSM) e asintomatica. Non lamenta dolore (VAS = 0/100), e riferisce ottima funzionalità cervicale e stato di salute generale (NDI = 4; SF36 = 52). Agli esami radiografici non presenta segni di mobilità/ instabilità cervicale, con motilità cervicale (C0-C7) di 71° in flesso-estensione, e 36° in deviazione laterale alle radiografie dinamiche.

CASo 3

Il terzo caso era un uomo di 29 anni che fu coinvolto in un incidente stradale a velocità sconosciuta nel Giugno 2003. Non indossava la cintura di sicurezza. Si presentò quindi presso il Centro di Pronto Soccorso lamentan- do cervicalgia, lieve torcicollo destro, nessuna sequela neurologica. La radiografia transorale evidenziò subito anormalità del complesso C1-C2 (Fig. 6A). La TC d’ur- genza (Fig. 6B) confermò una TAARD di 8° sinistra tipo I FHS. L’intervallo atlanto-odontoideo non era aumenta- to, e non vi erano segni di frattura. Il paziente fu quindi ricoverato presso la nostra Unità, dove una completa riduzione incruenta fu ottenuta con 10 giorni di trazio- ne cranica continua a mentoniera con 4,5 Kg e terapia analgesica e miorilassante. La riduzione fu confermata con TC. Il paziente rifiutò il trattamento con HVF, e fu quindi dimesso dopo 11 giorni con collare cervicale rigi- do (Miami J Collar, Spencer Italia S.r.l., Collecchio), che indossò per 50 giorni.

Oggi, a 3 anni dal trauma, il paziente presenta motilità cervicale completa (124° in flesso-estensione; 113° in rotazione assiale; 71° in deviazione laterale con CSM) e asintomatica. Non lamenta dolore (VAS = 0/100), e riferisce ottima funzionalità cervicale e stato di salute generale (NDI = 8; SF36 = 46). Agli esami radiografici non presenta segni di mobilità/ instabilità cervicale, con motilità cervicale (C0-C7) di 83° in flesso-esten- sione, e 42° in deviazione laterale alle radiografie dinamiche.

DiSCUSSioNe

L’articolazione C1-C2 è la più complessa e difficile da analizzare nella colonna vertebrale 13. La sua funzione principale è quella di facilitare la rotazione della testa. Tra l’atlante e l’epistrofeo vi sono tre articolazioni: le due faccette articolari, e l’articolazione atlanto-odontoi- dea, unica in tutta la colonna. Questo complesso di tre articolazioni è stabilizzato in senso antero-posteriore dal legamento trasverso e dalle capsule articolari. I legamenti alari prevengono uno scivolamento anteriore dell’atlante sull’epistrofeo, ed eccessiva rotazione dell’articolazione atlanto-odontoidea. Il meccanismo anatomo-patologico che sta alla base di una sublussazione rotatoria di C1 su C2 è una lesione completa delle capsule articolari delle faccette seguita da sezione completa di entrambi i legamenti alari, ma non del legamento trasverso 4 14 15. La TAARD è quindi estremente rara nella popolazione adulta, di cui solo 16 casi (Tab. I) sono riportati nella letteratura internazionale 1-11, mentre si riscontra con frequenza in pazienti con lassità articolare come i bam- bini, pazienti con sindrome di Down, di Marfan, artrite reumatoide, sindrome di Grisel, o anormalità congenite atlanto-assiale 16-18.

La classificazione più utilizzata per la sublussazione rotatoria C1-C2 (AARD) è quella secondo sistema di Fielding and Hawking’s (FHS) 19. Questa si basa sia sull’immagine radiografica della lussazione dell’atlante, che sull’asse di rotazione. Nella FHS le AARD vengono suddivise in 4 sottogruppi:

1) lussazione rotatoria (RF) senza lussazione anteriore sull’asse del dente dell’epistrofeo;
2) RF con lussazione anteriore dell’atlante di 3-5 mm, con una articolazione laterale come asse della rotazione;

3) RF con lussazione anteriore dell’atlante > 5 mm;
4) RF con lussazione posteriore.
I tipi I e II sono i più frequenti, e i più difficili da rico- noscere radiologicamente 19-21. Tutti i nostri tre casi presentavano una sublussazione rotatoria pura, tipo I FHS. La prima (Fig. 1A) era completamente irriconoscibile alla iniziale radiografia transorale, mentre le altre due si mostravano con chiara asimmetria tra le masse laterali dell’atlante e il dente dell’epistrofeo alla radiografia tran- sorale (Fig. 5A e 6A).

Considerando anche i 16 casi di TAARD descritti in lette- ratura, abbiamo che solo in 11 (57,9%) casi su 19 la dia- gnosi è stata tempestiva (Tab. I). Non infrequentemente (42,1%) le diagnosi, e quindi il corretto trattamento, sono state tardive di mesi, o anni (in 4 casi) 7 11. Le radiografie transorali non sempre dimostrano chiare alterazioni (Fig. 1), ma anche la presenza di asimmetria dell’interspazio tra le masse laterali dell’atlante non è un indicatore certo di anormalità/instabilità cervicale 21-24. Una presenza di asimmetria dopo un trauma cervicale può essere conse- guente a differenti fattori, come difetti tecnici, varianti anatomiche, o una TAARD 24 26. In caso di asimmetria delle masse laterali dell’atlante o torcicollo post-traumatico, anche se lieve, un approfondimento diagnostico con TC o TC dinamica è sempre consigliato 8 25, così da delineare la natura della lussazione (Figg. 2B, 5B, 6B), e assicurare l’assenza di fratture. La RMN deve essere riservata alla valutazione di compressione midollare o lesioni liga- mentose (Fig. 2C), specialmente per i legamenti alari e il legamento traverso 14 15.

Il trattamento di una TAARD deve sempre iniziare in maniera incruenta. Frequentemente una riduzione con trazione cranica e terapia analgesica, o una manipolativa incruenta d’urgenza in caso di progressivo deterioramento delle funzioni neurologiche 4 8 11, seguita da immobilizza- zione cervicale rigida per 2-3 mesi, consente una comple- ta guarigione della lussazione e della instabilità ligamen- tosa 4 8 11. L’immobilizzazione cervicale rigida dovrebbe essere con Halo-Vest, l’unico trattamento conservativo sufficientemente stabile dal punto di vista biomeccanico 27. In alcuni casi, come il nostro caso 3, un collare cer- vicale rigido può essere usato in vece dell’HVF senza

compromettere l’outcome. Questo probabilmente solo nei casi con lieve sublussazione (8° nel caso 3), segno di un minor danno al complesso capsulo- ligamentoso C1-C2. Il trattamento chirurgico deve essere riservato solo nei casi di fallimento della terapia conservativa, di recidiva della dislocazione, di lesioni instabili, compromissione neuro- logica progressiva, o cattiva compliance del paziente 7. Tra i 19 casi di TAARD nell’adulto, nessuno presentava deficit neurologici all’esordio, e nessuno ha sviluppato nel tempo seri problemi neurologici (Tab. I). Nonostante qualsiasi sublussazione possa causare imprevedibili restringimenti del canale spinale, il diametro del midollo spinale è generalmente circa il 27% dell’area del canale spinale a livello C1-C2. La rotazione assiale fisiologica del C1-C2 generalmente arriva a 45-50°, con una ridu- zione del 61% dell’area di sezione trasversale del midol- lo spinale rispetto alla posizione neutra. La lussazione bilaterale delle faccette avviene generalmente quando si superano i 63° di rotazione, situazione in cui si arriva ad un restringimento del diametro del canale spinale a 1 cm. In questa situazione non si avrebbe probabilmente ancora un danno midollare, che misura in media 1 cm di diame- tro. Per produrre una compressione midollare sarebbe quindi necessaria una rotazione di C1 su C2 > 64°, o uno spostamento > 12 mm 25 26.

Il nostro primo caso non ha mostrato una buona prognosi nonostante l’assenza di segni radiografici di anormalità anatomiche, o segni di mobilità o instabilità alle inda- gini radiologiche, TC e RMN. Questo probabilmente a causa del complesso trauma cervicale con alterazione radiografica dell’equilibrio sagittale, e una compressio- ne midollare a livello C5-C6 preesistente al trauma. A questo si aggiunga un ritardo nella diagnosi e quindi nel trattamento di 45 giorni, che potrebbe essere un cattivo fattore prognostico nelle TAARD 11. Il secondo e il terzo caso hanno invece avuto diagnosi e trattamento tempesti- vi, con un eccellente outcome.

CONCLUSIONI

La sublussazione rotatoria atlanto-epistrofea deve essere considerata nella diagnosi differenziale di una cervicalgia post-traumatica con limitazione funzionale, con o senza evidente torcicollo, anche nella popolazione adulta. La diagnosi inizia sempre con un attento esame clinico, muscoloscheletrico e neurologico. Il paziente con TAARD generalmente lamenta dolore alla digitopressione cervicale alta, torcicollo (anche lieve), e limitazione funzionale cervicale, specialmente in rotazione assiale. Le indagini strumentali iniziano con radiografie cervicali standard (AP, LL, e transorale), ma non bisogna farsi alcuna remora nel chiedere una TC d’urgenza in caso di sospetto. La RMN deve essere riservata solo alla valutazione del midollo spinale e dei legamenti alari. Un ritardo nella diagnosi può essere causa o concausa di una cattiva prognosi.

Un trattamento appropriato deve sempre iniziare con- servativamente con trazione cranica e terapia analgesica e miorilassante, anche nei casi con diagnosi tardiva. Seguita da immobilizzazione cervicale rigida (general- mente con HVF, ma può essere sufficiente anche un collare cervicale rigido nei casi con rotazione lieve) per 50-60 giorni (anche 90 nei casi con diagnosi tardiva). Il trattamento chirurgico è indicato raramente, e sempre dopo fallimento di trattamento incruento.

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